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Cuestionario para pacientes candidatos a Cirugía Bariátrica
*Nombre Completo:
Edad:
 años
*Fecha de Nacimiento:
Peso Actual:
lbs. kgs.
Altura:
 pies cms.
*Teléfonos:
 Fax: Cel:
*E-mail:
Lugar de residencia:
Historia Familiar de Obesidad
Indique si algunas de las siguientes personas padece de obesidad. Marque todas las que apliquen.
Padre Madre Hermano(s)
Enfermedades
Indique si padece o ha padecido alguna enfermedad, relacionada o no con la obesidad.
Hipertensión
Diabetis Mellitus
Dolor Articular
Colesterol y Triglicéridos
Cardiopatías (enfermedades del corazon)
Nefropatía (enfermedad del riñon)
Accidente Vascular Cerebral

Otro que considere importante

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